Coluna Direito Médico e da Saúde
Planos de saúde e o acesso a tratamentos: entre a prescrição médica e a negativa de cobertura
O acesso a tratamentos de saúde adequados e tempestivos
constitui uma das principais preocupações da sociedade brasileira.
Diariamente, milhares de cidadãos contratam serviços de
assistência privada na expectativa de contar com suporte integral nos momentos
de vulnerabilidade clínica. Contudo, tem se tornado cada vez mais comum o
embate entre a conduta prescrita pelo médico assistente e a recusa de cobertura
manifestada pelas operadoras de planos de saúde.
Diante desse cenário, compreender os limites da atuação das
operadoras e os direitos assegurados ao consumidor é fundamental para a
preservação da saúde e da segurança jurídica das relações assistenciais.
A SOBERANIA DA CONDUTA MÉDICA
Um dos princípios basilares consolidados pelo Direito à
Saúde no Brasil é o de que a definição do tratamento, medicamento ou
procedimento mais adequado ao paciente cabe exclusivamente ao profissional
médico legalmente habilitado.
As operadoras de planos de saúde possuem a prerrogativa
contratual de eleger quais doenças ou especialidades estão cobertas pela
apólice (conforme as segmentações ambulatorial, hospitalar e obstétrica).
No entanto, uma vez coberta a patologia, a escolha da
terapêutica necessária para combatê-la não pode ser cerceada ou substituída por
critérios puramente administrativos ou de contenção de custos da operadora.
O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS E OS TRATAMENTOS DE ALTA
COMPLEXIDADE
Historicamente, muitas negativas de cobertura
fundamentavam-se na ausência de inclusão prévia de determinados exames,
próteses ou medicamentos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Todavia, a jurisprudência e a legislação vigente pacificaram
o entendimento de que a lista estabelecida pela agência reguladora representa
uma referência básica de cobertura mínima obrigatória. Dessa forma, é
admissível a cobertura de tratamentos que ainda não constem expressamente
daquele catálogo, desde que cumpridos requisitos essenciais, tais como:
1. Existência de prescrição médica detalhada que justifique
a necessidade clínica;
2. Comprovação científica da eficácia da conduta prescrita
(medicina baseada em evidências);
3. Inexistência de procedimento substitutivo similar já
incorporado ao rol, ou o esgotamento das alternativas terapêuticas tradicionais
sem sucesso.
COMO PROCEDER DIANTE DE UMA NEGATIVA
Ao se deparar com a negativa de autorização para cirurgias,
internações, medicamentos de alto custo ou exames especializados, o consumidor
deve adotar medidas imediatas para salvaguardar seus direitos:
• Exigir a negativa formal e por escrito: É dever da
operadora fornecer a justificativa detalhada da recusa no prazo legal;
• Municiar-se de relatório médico circunstanciado: O médico
assistente deve consignar a gravidade do quadro, a evolução clínica e a
indispensabilidade daquele tratamento específico, indicando a urgência da
medida, se houver;
• Buscar a via administrativa ou judicial: Diante da
manutenção da recusa injustificada, é possível acionar os canais de
fiscalização (como a própria ANS e os órgãos de proteção ao consumidor) ou
recorrer ao Poder Judiciário, inclusive por meio de pedidos de tutela de
urgência em situações de risco à vida ou à integridade do paciente.
A saúde, como direito fundamental, não pode ter sua eficácia
esvaziada por entraves meramente burocráticos. O equilíbrio entre a
sustentabilidade do setor de saúde suplementar e a dignidade do paciente exige
transparência, responsabilidade ética e respeito rigoroso às garantias legais.
Lanna Vaughan Romano é advogada especialista em Direito
Médico, Direito da Saúde, Direito da Farmácia e do Medicamento
E-mail: dra.lannaromano@gmail.com
Rede social- instagram: dra.lanna_vaughan
Deixe um comentário